El 14 de Junio el Ministerio de Salud Pública Presentó los Estados de Resultados (EERR) de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) correspondientes al año finalizado en Setiembre de 2016. El análisis de la última línea de los mismos indica que en 2016 el Resultado del Ejercicio consolidado de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) fue de $-225,5 millones (-0,34% de los Ingresos Operativos): en pesos constantes de 2016 las IAMC tuvieron un resultado inferior al de 2015 y 2014 en $727,2 y $721,6 millones respectivamente.

El Costo de los Servicios Prestados[1] (CSP), no sólo es el principal componente del gasto de las IAMC, sino que también muestra una tendencia creciente a lo largo de los últimos años. En 2009 el CSP representó el 87,8% de los Ingresos Operativos, mientras que en 2016 representó el 91,2% de los mismos.

Ahora bien, ¿cuáles son los principales drivers de la evolución de dicho gasto?

El Costo de los Servicios Prestados totales puede aumentar básicamente a causa de:

1. Mayor cantidad de afiliados
2. Mayores necesidades de atención médica por afiliado.
3. Mejores niveles de prestaciones o mayor complejidad de las prestaciones.

En lo que sigue se exploran estas tres alternativas con el fin de echar luz sobre los drivers del aumento del CSP.

1. ¿Responde el mayor costo incurrido por las IAMC a que atienden más usuarios?

Desde 2009 a 2016 el CSP aumentó 67,9% a precios constantes hasta alcanzar $60.019 MM. En este mismo período, nuevos colectivos que anteriormente se atendían en ASSE fueron cubiertos por el FONASA y se trasladaron a las IAMC. En efecto, en este lapso de tiempo la cantidad de afiliados a las IAMC creció 22,5%.

La combinación de ambos factores determinó un gasto por afiliado fue 37,1% superior en términos reales que en 2009. En efecto, el CSP por usuario creció de $19.425 anuales en 2009 (a precios de  2016) a $26.627 en 2016. En la misma línea, si se compara en términos de cápitas bases[2], mientras en 2009 proveerle servicios sanitarios a un afiliado en promedio le costó a las IAMC 24,5 cápitas base, en 2016 el costo de provisión ascendió a 30,1. En definitiva, el aumento de la población afiliada a las IAMC explicaría solamente parcialmente la evolución del CSP.

2. ¿Es el gasto promedio por afiliado mayor porque la población cubierta por las IAMC es más riesgosa (con mayor gasto esperado) en 2016 que en 2009?

La población afiliada a las IAMC en 2016 tiene características diferentes a aquella del 2009. Desde el 2012 a la fecha nuevos colectivos de jubilados fueron gradualmente incorporados al FONASA. En una primera instancia fueron incorporados los de mayor edad y menores ingresos y paulatinamente se fueron incorporando colectivos de jubilados menos longevos y con mayores ingresos. El 1 de Julio de 2016, tras cinco años de transición al FONASA, todos los jubilados contaron con cobertura del Seguro Nacional de Salud. Ahora bien, estos colectivos de jubilados tienen un nivel de riesgo superior al promedio de la población dado las necesidades médico-asistenciales producto de su edad. Por lo tanto, ¿el mayor CSP por persona responde a que hoy en día la población tiene una edad promedio más elevada?

A fin de dar cuenta que tratamos con poblaciones con diferentes niveles de riesgo inherente se procedió a calcular el gasto promedio por cantidad de cápitas base en lugar de por afiliado (3). Si se ajusta el denominador para dar cuenta del efecto “aumento del riesgo” se encuentra que el CSP por cápita base en 2013 fue $11.349 (a precios constantes de 2016) mientras que en 2016 dicho costo ascendió a $12.512 (+10,2%). Por lo tanto, se concluye que la mayor cantidad de afiliados y el mayor nivel de riesgo asociados a éstos explica de forma parcial el aumento del CSP desde 2009 a la fecha.

3. ¿Responde el mayor gasto, entonces, a un nivel de prestaciones mayor?

Para evaluar esto debemos conocer el nivel de producción asistencial del sistema IAMC por afiliado, teniendo en cuenta el factor de riesgo inherente en la población de afiliados. Dado que las IAMC producen un sinnúmero de prestaciones asistenciales, primeramente deberíamos encontrar una medida de producción asistencial única que resuma la producción de todos los servicios.

La Unidad Ponderada Asistencial (UPA) es un indicador compuesto internacionalmente usado para determinar el nivel de producción asistencial de un hospital. Ésta resume en una única medida todos los servicios que produce el hospital. De la comparación de estas UPAs con el CSP de las instituciones podríamos obtener una medida la eficiencia con la que operan las IAMC.

Hoy en día no se dispone de la cantidad de UPAs del Sistema IAMC. Por lo tanto, no es posible afirmar si el mayor nivel de gasto asistencial por persona ajustada a riesgo se debe a un mayor nivel de prestaciones o meramente a que el sistema es más ineficiente en la provisión de servicios médicos. Por lo tanto se procedió a analizar las variaciones de cada uno de los servicios y compararla con el incremento del CSP por afiliado en el período 2013-2016.

En definitiva, en 2016 el sistema IAMC tuvo un resultado negativo, última línea, de $225,5 millones (-0,34% de los ION). El Costo de los Servicios Prestados es el componente más relevante del costo del sistema IAMC y represento el 91,2% de los ION en 2016. En relación a 2009 el CSP se incrementó 67,9% en términos constantes, mientras que el CSP por afiliado, también en términos constantes, lo hizo 37,1%. Asimismo, del 2013 al 2016 el CSP por afiliado aumento 12,4% y en términos de afiliados equivalentes aumentó 10,2%. Para determinar si el mayor gasto por afiliado responde al incremento de prestaciones más costosas o al incremento de ineficiencias se hace imperativo contar con medidas de resumen de la producción asistencial.

(1) El Costo de los Servicios Prestado agrupa las variables directamente asociadas con la prestación de servicios médicos a los usuarios. A modo de ejemplo, dentro de éste se encuentra el gasto en salarios médicos y de enfermería.

(2) La cápita base equivale al gasto mensual de atención sanitaria esperado de un hombre de 20 a 44 años de edad. Representa el costo de atención más bajo del sistema. En Setiembre de 2016 dicho costo ascendió a $883,4.

(3) El ratio cantidad de cápitas por afiliado es una medida indicativa del gasto esperado promedio por afiliado. En efecto, consiste en dividir la cantidad de cápitas que liquidaría el FONASA (que dependen del gasto esperado por afiliado) en caso que toda la población fuera cubierta por éste, entre la cantidad de afiliados a las IAMC.